Debatt: projektmetodikens betydelse
Vad roligt att vår artikel om Toppfeber väcker debatt, såväl i ett renodlat debattinlägg av Ylva Eriksson som av kommentatorer i anslutning till vår artikel! Jag/vi ser fram mot en fortsatt diskussion om vad som går att lära sig från K2 och andra situationer som erbjuder liknande eller andra lärdomar.
För att vara tydlig så gjorde i synnerhet österländska klättrare otroliga räddningsförsök på K2, i flera fall risk för det egna livet och i rent hjältemod. ”Icke-hjälps fallet” (David Shaw), som nämns i den första artikeln inträffade på Everest, ska inte ses som ett typiskt klättringsbeteende – på samma sätt som toppfeber, grupptänkande, eskalerande beslutsfattande inte inträffar i alla situationer – oavsett om det är traditionella eller icke-traditionella projekt.
Projektmetodikens betydelse
Lärdomarna om toppfeber handlar inte om ett regelrätt angrepp på traditionell projektmetodik. Projektmetodik är en viktig del i utförandet av ett projekt, oavsett om det sker på havsnivå eller på en den högsta av punkter. Metodik skapar såväl riktning som innehåll för vad som ska göras och när marginalerna är små är en tydlig metodik ett krav på ett effektivt utförande (effektivt är dock inte alltid detsamma som framgångsrikt). När det kommer till metodik är bergsklättringsexpeditioner extremt välplanerade projekt där näst intill varje enskilt steg är planerat och kontinuerligt bedömt. Det handlar om mycket tydliga planer, riskbedömningar och uppföljningar. Inte minst för att komma ner med livet i behåll, men också för att överhuvudtaget kunna nå toppen.
Vad som inträffade på K2 är, som Ylva skriver, ett utfall av att man i viss mån gick från metodiken när man bedömde att den fortfarande beskrev situationen på ett korrekt sätt och att det därför inte fanns någon anledning att vända om. Ett sätt att se på händelserna är därför att klättrarna som fortsatte i viss mån gick mot den förutbestämda planen, bl a när de fortsatte trots avsaknaden av rep och tidigare förseningar. Ett annat sätt att se på situationen var att vädret var bra och att metodiken skulle göra det möjligt att återvända om än med en högre, men ändock accepterad, risk. I slutändan var det dock isen som kollapsade som fällde avgörandet – tillsammans med alla små beslut som fattats på vägen.
En del av vårt argument är därför att beteendet – och händelserna – var en följd av kollektiva vardagliga ”icke-beslut” hos de inblandade klättarna. Vad vi menar är att de individuella klättrarna inte fattade egna beslut, utan drogs med i den allmänna strävan att nå toppen. På det sättet förklaras inte beslutsprocessen av att projektet förblev ”öppet” ändå in i slutet. Under det slutgiltiga toppförsöket agerade de enskilda klättrarna som sina egna projektledare, beställare och utförare. Kollektiva icke-beslut ska därför inte betraktas som en öppen demokratisk beslutsprocess eftersom det inte var frågan om ett konkret beslutstillfälle annat än några få ytterst korta ordväxlingar mellan ett fåtal individer i den stora gruppen. Istället för att ta sitt individuella beslutsansvar, fortsatte klättrarna eftersom metodiken bedömdes hålla samtidigt som majoriteten av de andra fortsatte.
Individuellt ansvar och icke-beslut med långtgående konsekvenser
Fredrik var en av de klättrare som tillsammans med Erik Meyer tidigt under toppförsöket bestämde sig för att vända om, trots att detta spolierade deras möjligheter att nå toppen och månader av förberedelser och stora summor pengar skulle gå förlorat. Detta visade sig vara ett korrekt beslut. Att våga fatta beslutet att gå mot strömmen kräver ett stort personligt mod och det är inte förrän resultatet har kommit, som man vet huruvida det var ”rätt” beslut eller inte.
Det är inte lätt att avgöra vilket beslut som är rätt. Det framgår även ur Ylvas erfarenhet, där hon kräver att experten ska köra igång linjen trots att styrningen inte var färdig. I hennes fall resulterade det i att linjen kunde tas i bruk om än med viss inkörningsproblematik, vilket givetvis är bra. Andra exempel som tas upp i hennes debattinlägg inkluderar kritiska IT-system som riskerar patientens liv om de inte fungerar. I litteraturen behandlas i synnerhet det senare inom ”High Reliability Organizations” och ”Normal Accidents” litteraturen som sedan 1980-talet studerat kritiska organisationer med små marginaler, ex vis kärnkraftverk, hangarfartyg, kärnvapensystem (Perrow, 1984; Sagan, 2004; Weick & Roberts, 1993)*. Ämnet har även i viss utsträckning berörts inom projektlitteraturen (Denyer et al., 2011, Brady, 2010 #2095).
Vad dessa studier fann var att i sammanhang, där det inte finns utrymme för några misstag, ex vis kärnkraftverk eller kritiska IT-system, går det inte att endast förlita sig på en förutbestämd metodik. En sådan är givetvis en förutsättning för stora delar verksamheten, men när något oväntat inträffar – och det kommer det förr eller senare att göra – måste det bl a finnas marginal för att hantera avvikelsen skilt från andra aktiviteter. Men då måste också – och det är viktigt för poängen i vår artikel – ansvaret tryckas ner i organisationen till dem som utför arbetet, dvs en grupp eller en individ. Genom att trycka ner ansvaret för att lösa uppgiften, tas situationen i större beaktande istället för ett förutbestämt handlingssystem som utgår från kända potentiella problem. Ett handlingssystem, dvs en plan, är bra på att effektivt hantera det kända, men kan per definition inte hantera det okända annat än genom att ge en vägledning som avvikelsehanterande aktiviteter kan förhålla sig till.
Ylvas erfarenhet av att som projektledare kräva ett igångsättande, är långt ifrån unik och oftast går det säkert bra. Det finns dock motsvarande situationer, där resultatet är mindre lyckat, speciellt i s k ”högriskorganisationer” (IT-system, kärnkraft osv). Det kanske tydligaste exemplet är hämtat ur ”HRO/NAT” litteraturen och handlar om uppskjutningen av rymdfärjan Challenger (Vaughan, 1996; Vaughan, 1999). Det säger sig självt att utvecklingen och uppskjutningen av en rymdfärja ställer krav på felfri utveckling och utförande i minst lika stor utsträckning som igångsättandet av en fabrik eller ett datorsystem. Det är bokstavligen miljontals delar och delsystem som ska samverka för att uppskjutningen ska vara framgångsrik. I Challenger-fallet är också tidsfönstret för uppskjutningen väldigt kort. Uppskjutningen måste göras vid precis rätt tillfälle när jorden är placerad på ett så gynnsamt sätt som möjligt i förhållande till målet, annars blir kostnaderna enorma. Inför uppskjutningen uttryckte en grupp tekniker farhågor om huruvida O-ringarna skulle klara av påfrestningarna då de uppvisat stort slitage i tidigare tester. Slitaget normaliserades av ledningen i olika steg och under ett antal tester, där det ställdes krav på att teknikerna skulle rätta in sig i ledet. De rättade in sig under protest. Med facit i hand vet vi att uppskjutningen slutade i en gigantisk katastrof. Rymdfärjan sprängdes inför stor publik. Skulden kunde sedermera hänföras till O-ringarnas slitage. Poängen med detta fall, och med K2, är att det måste finnas utrymme för att dra i handbromsen, säga från och ta ett eget individuellt beslutsansvar.
Lika lite som det finns utrymme för ett känslomässigt egensinnigt agerande under igångkörningen av ett IT-system, lika lite finns det utrymme på K2. Det är också vår poäng. Det är när det är känslorna som styr som det kan gå tokigt. Känslorna handlar delvis om att man är ”såååå nära” och därför vill fortsätta, men också om att obetydliga aktiviteter och beslut kan ha stor betydelse. Dessa vardagliga aktiviteter inkluderar att befinna sig i en grupp som fortsätter och själv bidra till det kollektiva ”icke-beslutet” att fortsätta. Genom att fortsätta är var och en och alla tillsammans en ”ond” förebild för de andra, en variant på grupptänkande. Vad som är intressant är att en fast metodik och en orubblig tro på den, riskerar att producera precis samma resultat som toppfeberbeteendet. Istället för att ifrågasätta huruvida metodiken visar på rätt väg, misstas metodiken för den ”sanna enda vägen”, vilket leder till att man riskerar att kollektivt fortsätta framåt, i synnerhet när målet är nära.
Jag tror personligen att lärdomarna i den här diskussionen både kan hämtas från metodikens värld men också från människors beteende i pressade situationer. Det finns lärdomar som kan utnyttjas i utförandet av expeditioner och lärdomar som gäller för mer traditionella projekt. Jag/vi ser fram emot en fortsatt diskussion.
* Här finns en del referenser för den intresserade:
- Denyer, D. & Kutsch, E. & Lee-Kelley, E. L. & Hall, M. (2011) Exploring reliability in information systems programmes. International Journal of Project Management.
- Perrow, C. (1984) Normal Accidents: Living with High Risk Technology, Princeton, Princeton University Press.
- Sagan, S. D. (2004) The Problem of Redundancy Problem: Why More Nuclear Security Forces May Produce Less Nuclear Security. Risk Analysis, 24 (4), 935-946.
- Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA, University of Chicago Press.
- Vaughan, D. (1999) THE DARK SIDE OF ORGANIZATIONS: Mistake, Misconduct and Disaster. Annual review of Sociology, 25 (1).
- Weick, K. E. & Roberts, K., H. (1993) Collective Mind in Organizations: Heedful Interrelating on Flight Decks. Administrative Science Quarterly, 38 (3), 357-381.
Toppfeber - om konsten att vända om

Strax före midnatt den 31 juli 2008 påbörjade 29 klättrare bestigningen av världens näst högsta, och därtill ett mycket tekniskt krävande, berg – K2. Två dygn senare är elva döda och flera allvarligt skadade. Olyckan är inte bara en mänsklig tragedi, den är också ett exempel på ett projekt som misslyckats i sitt beslutsfattande.
Projektet är tidsbegränsat (att bestiga K2 görs endast under vissa månader), har ett mål (nå toppen och komma tillbaka helskinnad), har begränsade resurser (mat, utrustning), det finns en (projekt)ledare, en (projekt)grupp samt en expedition karakteriseras av detaljerad planering och noggrant avvägda beslut. Det finns också skillnader: exempelvis i förmågan att fatta beslut på grund av syrebrist samt tydligheten i konsekvenserna av felaktiga beslut. I det här fallet förleddes flera deltagare i jakten på toppen, vilket hindrade erkänt duktiga individer från sunda beslut. Allt mer tid och resurser satsades på ett mål bortom räddning.
Tre lärdomar
Stadigt förankrat i teori och med utgångspunkt i vad som hände på K2 2008, kan särskilt tre lärdomar dras för mer traditionella projektmiljöer: 1. Alla har ett individuellt beslutsansvar 2. Även icke-beslut är ett beslut för andra individer 3. Vardagliga beslut kan ha långtgående konsekvenser.
Toppfeber
Klättring handlar, tvärtom vad många tror, om att ta noggrant avvägda risker för att uppnå målet. Precis som i andra organisationer är besluten ibland bra och ibland dåliga. I vissa fall innebär de att man lyckas och i andra fall att man fortsätter investera i något som inte kan lyckas. För vissa klättrare innebär det att de tar den yttersta konsekvensen. De mister sina liv på grund av målets lockelse. Många för att de har drabbats av ”toppfeber”. I ett klättringssammanhang innebär toppfeber att bli besatt av målet och på irrationella grunder besluta sig för att fortsätta trots uppenbar risk för sig själv eller andra. Det tar sig uttryck i att fortsätta trots att exempelvis vädret är dåligt, klockan är mycket och snöförhållandena riskabla eller att inte hjälpa utsatta klättrare trots krafter och resurser i jakten på att nå toppen. Det finns otaliga exempel på beteendet. Det hände på Everest 1996, där flertalet av dem som omkom fortsatte, trots att klockan var mycket och vädret visade tydliga tecken på att försämras. Everest 2006 är ytterligare ett exempel. Då lämnades klättraren David Sharp åt sitt öde av tiotals klättrare på väg mot toppen och med stora möjligheter att hjälpa honom. På K2 2008 tog sig toppfebern ett något annorlunda uttryck.
Så här berättar Fredrik som var med på K2 2008
– Jag och Dr Eric Meyer bestämde oss för att vända om. Övriga klättrare var redan två timmar efter tidschemat på pga strul med att hitta väsentlig säkerhetsutrustning som rep mm. Dessutom saknades pinnar som skulle markera den svårorienterade kammen från toppen så att klättrare inte missar tälten på nervägen. Slutligen fanns det spår av rinnande vatten på den överhängande isen på 8300 m, vilket innebar att is kunde rasa utan förvarning. Tempot var också långsamt och före lunch hade två klättrare förolyckats i fallolyckor. Trots detta fortsatte klättrarna mot toppen. De flesta nådde toppen sent och fick påbörja nedstigningen i mörker. Många använde dessutom syrgas. Eftersom tempot varit långsamt tog dock syrgasen slut när de behövde den som mest. För att ytterligare spä på problemen rasade, som befarat, en del av isen i omgångar och drog med sig de fasta repen och flera av klättrarna. Konsekvensen var att de kvarvarande klättrarna tvingades klättra i mörkret i ytterst förrädiska omständigheter, alternativt övernatta i den s k dödszonen med överhängande risk att inte komma ner med livet i behåll. Elva av oss 29 återvände aldrig.
Individuellt och kollektivt beslutsfattande
Toppfeber-beteendet, som förde klättrarna bortom säkerhetsmarginalerna, rör sig i gränslandet mellan individuellt och kollektivt beslutsfattande. Individuellt handlar det om att fatta det svåra beslutet att vända trots uppoffringar och att gruppen fortsätter. Kollektivt handlar det om att ingen, eller få, fattar avgörande beslut. Individerna och gruppen drivs istället av besatthet och möjligen en tro på att andra inte hyser samma tvivel. Beteendet rör sig således i gränslandet mellan två väldokumenterade fenomen i traditionella organisationer; eskalerande beslutsfattande – där mer tid och resurser satsas för att rättfärdiga tidigare satsningar för att nå målet; och grupptänkande – där ingen går mot strömmen.
[faktaruta]
Om författarna
Markus Hällgren, docent på Handelshögskolan vid Umeå universitet, gästforskare på Scandinavian Consortium for Organizational Research, Stanford University, USA, samt gästforskare vid Avdelningen för Industriell Teknik, Institutionen för Teknikvetenskaper, Uppsala universitet . www.markushaellgren.com
Fredrik Sträng, professionell äventyrare och föredragshållare. www.strang.se
[/faktaruta]
Ickebeslut med konsekvenser
Beteendet handlar egentligen inte om besluten och deras innehåll. Beteendet handlar om icke-beslut och att därigenom oreflekterat fortsätta mot målet, individuellt och som grupp. Målet är det sammanhållande fenomenet som alla så gärna vill nå att normala spärrar och hänsynstaganden sätts åt sidan. I vanliga projekt tar det sig uttryck i att handla så fokuserat (och många gånger på rutin) att riskerna, som är associerade till en viss plan, inte objektivt bedöms samtidigt som man som individ och grupp kan vara mentalt och fysiskt trött på grund av mycket att göra eller dylikt. Istället för att uttrycka sina tvivel är man tyst, inte för att man inte vågar, men för att man inte vill och/eller orkar, samtidigt som de andra fortsätter. Det kan givetvis finnas andra motiv till att fortsätta, som risken att tappa ansiktet och tidigare satsade resurser. Beteendet förklaras dock inte bara av detta, eftersom det i synnerhet handlar om kollektiva icke-beslut fattade av de involverade personerna, oavsett ansvar och utan direkta påtryckningar.
Tunnelseende
Det finns otaliga exempel på ”Summit fever” i moderna organisationer. Beteendet kan ta sig uttryck i en karriärsträvan, som leder till att individer behandlas illa. Men också i exempelvis utvecklingsprojekt i snabbrörliga industrier, där målet är relevant endast en kort tid samtidigt som det finns en uppsjö av projekt mellan vilket individerna tvingas balansera, vilket skapar ”tunnelseendet” associerat till toppfebersbeteendet. På K2 bidrog beteendet till att kedjan av klättrare fortsatte trots riskerna med att fortsätta. Varje enskilt steg, som förde kedjan av klättrare uppåt, bidrog till att ytterligare stärka toppfebern. Varje person visade att det var möjligt. Även så vardagliga beslut som att sätta foten framför den andra hade således konsekvenser. Istället för att vända om drogs klättrarna med vilket medförde att ingen vände om.
Artikeln är skriven av Markus Hällgren och Fredrik Sträng och är ett resultat av samarbetet mellan forskningsgruppen som Markus leder, ”Extreme Environments – Everyday Decisions” (Triple E. D) vid USBE, Umeå universitet.