Riskhantering i stora anläggningsprojekt – en fallstudie av projekt Kiruna Ny Järnväg

Under våren 2011 skrev jag mitt examensarbete inom projekt Kiruna Ny Järnväg (KNJ) hos LKAB. Projektet drivs gemensamt av LKAB och Trafikverket för att anlägga en ny järnväg väster om Kiruna stad och gruvan. Både LKAB och Trafikverket arbetar med riskhantering i sin dagliga verksamhet och har därför lång erfarenhet av riskhanteringens funktion och effekt. Inom KNJ har det också satsats extra mycket på riskhanteringsarbetet för att på bästa möjliga sätt driva projektet utan att överskrida tidsplan och budget och utan allvarliga olyckor. I examensarbetet har jag fått möjlighet att på nära håll studera hur detta arbete har fungerat, om det har gett förväntade resultat och om det kan förbättras ännu mer.
Varför riskhantering?
Riskhantering är ett viktigt kompetensområde och ett av huvudämnena vid forskning inom projektledning idag. Processen består av tre principiella steg: identifiera risker och möjligheter, Svenska Projektakademiens uppsatspris 2011 har tilldelats Karin Jonasson, luleå Tekniska Universitet, för hennes examensarbete om riskhantering i stora anläggningsprojekt studerat vid den nya järnvägssträckningen som byggs inför flytten av Kiruna tätort. bedöma riskerna utifrån deras betydelse för projektet samt att reagera och bemöta de viktigaste riskerna. Riskhantering är av extra stor vikt vid ledning av anläggningsprojekt och projekt som innefattar flera organisationer eller entreprenörer. Detta beror på att osäkerheten, ex vis inom områden som ansvarsfördelning, kommunikation, koordination och kontroll, ökar i projekt med flera aktörer. Formaliserade riskhanteringsprocesser är ovanliga och vidare studier krävs för att utveckla Best Practice inom riskhantering samt att anpassa projektledningsmetoder efter olika projekttyper.
Riskhantering inom Kiruna Ny Järnväg
LKAB har under lång tid bedrivit många och ofta stora anläggningsprojekt. Trafikverket genomför otaliga projekt varje år, allt från mindre underhållsprojekt av befintliga anläggningar till stora komplexa projekt. I båda organisationerna är det vanligt att projekten innefattar flera olika entreprenörer och externa organisationer. KNJ beräknas omsätta ca fyra miljarder kronor. Både LKAB och Trafikverket har internt beskrivit generella metoder för riskhantering i projekt. Inom KNJ har dock en specifik handbok tagits fram, Riskhandboken, för att säkerställa en väl genomförd riskhantering. Handboken beskriver hur riskhanteringsprocessen ska genomföras: från planering av processen till att genomföra riskbedömning samt behandla och följa upp de risker som identifierats.
Förslag på Best Practice
Syftet med examensarbetet var att studera hur risker hanteras i stora anläggningsprojekt, både i teori och i praktik, för att ta fram förslag på Best Practice. Examensarbetet innefattar en litteraturstudie som resulterat i en teoretisk referensmodell. Vidare har en fallstudie genomförts inom KNJ med intervjuer och observationer inom projektet. Utifrån fallstudien och referensmodellen har ett förslag till Best Practice för riskhantering i stora anläggningsprojekt tagits fram.
Intervjuer med erfarna projektmedlemmar i KNJ
I den empiriska studien har ett stort antal intervjuer genomförts, med deltagare från alla nivåer i projektet. De flesta har haft minst tio år, men ofta tjugo år eller mer, erfarenhet från projekt på både beställarsida och entreprenörsida. En av de viktigaste förutsättningarna för en bra riskhantering är en projektledning med stort engagemang. Vidare är ett strukturerat arbetssätt en förutsättning för engagerad riskhantering. Med struktur och systematik från Riskhandboken har det funnits en bra grund för riskhanteringsarbetet i KNJ. Det strukturerade arbetssättet bidrar även till att dokumentationen och uppföljningen av riskanalyserna fungerar bra i projektet, även om förbättringsmöjligheter finns. En riskledare, som ansvarar för samordning, uppföljning och dokumentation, gör att arbetet hålls uppdaterat och att risker inte faller i glömska. För att risker ska spridas i hela organisationer, kunna hanteras på rätt nivå och vid behov lyftas till högsta ledningsnivå för att få rätt dignitet, är god kommunikation mycket viktig. Slutligen konstaterar respondenterna att riskhanteringen har fått större fokus inom KNJ, jämfört med andra liknande anläggningsprojekt. De anser att detta är berättigat och meningsfullt eftersom projektet är stort och komplext och två stora aktörer samverkar. Enligt många respondenter har även riskhanteringen lett till att färre riskhändelser uppstått, varför den ses som positiv och viktigt för projektet.
Resultat och rekommendationer
Ett generellt resultat från examensarbetet är att riskhanteringen inom KNJ, baserad på Riskhandboken, fungerar mycket bra. Fallstudien visar att projektmedlemmarna i allmänhet anser att processen fungerar bra och ger en positiv inverkan på projektgenomförandet. Även om stora delar av riskhanteringen fungerar bra, finns det alltid möjlighet till förbättringar. Dessutom går det att ta med sig de positiva erfarenheterna till andra liknande anläggningsprojekt. Några av de rekommendationer som framkommit är att bibehålla engagemanget för riskhanteringen bland ledningen och fortsätta sprida det i hela organisationen. Det goda samarbetet med entreprenörer bör bibehållas och spridas till andra projekt. Samtidigt bör en beskrivning över kunskapsspridning och kommunikationsplan för riskhanteringen tas fram för att skapa en ännu bättre röd tråd genom hela projektorganisationen. För att förbättra kommunikation och uppföljning, bör riskledaren i större utsträckning delta i möten på alla nivåer, från byggmöten till projektledningsmöten. De kritiska framgångsfaktorerna säkerhet och intressentnöjdhet bör adderas till de befintliga faktorerna tid, ekonomi, funktion, miljö och kommunikation. Slutligen bör en databas upprättas för att samla olika projekts nivå på styrparametrar. Denna kan användas för jämförelse mot riskhantering (och eventuellt övriga kunskapsområden) för att analysera dess effektivitet.
Best Practice
Best Practice har framkommit genom att den teoretiska modellen från litteraturstudien kompletterats med resultat och rekommendationer från den empiriska studien. Många aspekter överensstämmer mellan teori och empiri, medan vissa aspekter har lagts till och utvecklats under studiens genomförande. Resultatet och rekommendationerna från examensarbetet leder fram till en modell för Best Practice för riskhantering i stora anläggningsprojekt.

Läs hela examensarbetet: http://prjkt.se/JHSRKx
Svenska Projektakademiens uppsatspris
Karin Jonasson, Luleå Tekniska Universitet, har fått Svenska Projektakademiens uppsatspris 2011 för sitt examensarbete ”Riskhantering i stora projekt: En fallstudie av projekt Kiruna Ny Järnväg”.
[faktaruta]
Karin Jonasson
[/faktaruta]
Karin Jonasson studerade riskhanteringspraktiker i projektet, som syftar till att bygga en ny järnvägssträckning inför flytten av Kiruna tätort. Så här skriver juryn:
"Utifrån en gedigen teoretisk genomgång av forskningen om riskhantering i stora projekt och ett noggrant utarbetat vetenskapligt angreppssätt kartläggs riskhanteringsarbetet i projektets samtliga faser och ställs mot den av LKAB utarbetade Riskhandboken. Uppsatsen utmynnar i omfattande praktiska rekommendationer rörande styrkor och svagheter i riskhanteringspraktikerna samt en sammanfattande modell över riskhanteringsparametrar. Uppsatsen är välskriven, ambitiös och genomgående av hög klass.”
Två hedersomnämnanden
Två uppsatser fick också juryns hedersomnämnande. Det första gick till Emma Lundberg och Christian Seglert, Kungliga Tekniska Högskolan, för examensarbetet ”Project communication for successful product development: Developing a project overview at ITT W&WW”. Det andra hedersomnämnandet gick till Bich Nga Dao, Chalmers University ofTechnology, för hennes examensarbete ”Project categorization systems and their role for project portfolio management”.
Läs mer om Karin Jonassons examensarbete om riskhantering i stora projekt
Lean principles – en väg inom projektledning till ett ständigt förbättringsarbete?

Många organisationer använder sig av projektformen för att genomföra större förändrings- eller utvecklingsinitiativ. Som forskningsområde är projektledning relativt moget, men fortsätter kontinuerligt att utvecklas utifrån nya utmaningar, t ex ökad andel komplexa projekt liksom allt hårdare krav på tids- och kostnadsramar. Trots att projektformen är vanligt förekommande är det likväl en stor andel projekt som i olika grad misslyckas. Detta tyder på att projektbaserade organisationer inte i tillräcklig utsträckning lär sig från tidigare erfarenheter och genomför ett kontinuerligt förbättringsarbete.
”Lean thinking” är ett kvalitetskoncept som utvecklats utifrån studier av tillverkning och produktion inom bilindustrin, främst Toyotas Produktionssystem TPS, som också vanligen benämns Lean produktion. Detta koncept beskrivs bl a i form av olika värderingar och principer, som gemensamt bidrar till en lärande organisation och ett kontinuerligt förbättringsarbete. Lean-konceptet har spritt sig till många branscher och tillämpningsområden, bl a projektledning. Om lean-principer kan stödja en projektverksamhet för att uppnå en lärande organisation och ständiga förbättringar, har inte dock inte studerats tidigare. Utifrån ovanstående resonemang har en studie genomförts av tre svenska projektorganisationer med fokus på anläggningsprojekt och med inriktning på ständigt förbättringsarbete och lärande organisation. Nio intervjuer har genomförts med projektledare och/eller projektchefer. Jämförelse har gjorts mellan nuvarande arbetssätt och tillämpning av 14 lean-principer, dock med en viss justering för att bättre passa projektmiljö.
[faktaruta]
Diana Chronéer är forskare och lärare inom industriell logistik, med innovationer och projektledning som forskningsområde, särskilt mot processindustri. diana.chroneer@ ltu.se Fredrik Backlund är forskare och lärare inom kvalitetsteknik, med förbättringsarbete och projektledning som forskningsområde. Båda tillhör Avdelningen för industriell ekonomi, luleå tekniska universitet. fredrik.backlund@ltu.se
[/faktaruta]
Samtliga respondenter i studien anser att kontinuerligt förbättringsarbete och att bli en lärande organisation är viktigt för projektverksamheten, men svårt att uppnå i praktiken. Lärandet inom projektorganisationerna sker idag huvudsakligen på individnivå och en övergripande projektledningsprocess saknas. Inom samtliga organisationer finns ambitioner och pågående initiativ för att arbeta mer systematiskt med ständiga förbättringar, men samtliga respondenter anser att det går för sakta och att det saknas en tydlig struktur för att nå dit.
Studien visar att lean-principerna är tillämpbara inom en projektmiljö och skulle därför kunna bidra med systematik och processfokus för att uppnå ständiga förbättringar och en lärande organisation inom en projektverksamhet.
Samtidigt kan studien ses som ett initialt forskningsinitiativ, där ett flertal intressanta områden identifierats för fortsatt forskning. Det vore värdefullt att genomföra en mer omfattande stu- die för att möjliggöra en generalisering av resultaten. På så sätt kan styrkor och förbättringsområden säkerställas för djupare studier inom respektive lean-princip. Det vore också av stort intresse att utveckla en lean-modell för projektverksamhet, i avseende på värderingar, principer, metoder och verktyg. I ett nästa steg skulle en sådan modell testas i skarp projektmiljö för att utvärdera och ytterligare utveckla modellen.
Artikeln Lean principles and PM är inskickad till International Journal of Project Management.
Citybanan: pionjärer och banbrytare i samverkan

– Vi känner oss definitivt som banbrytare och pionjärer, säger lars Pehrsson på Trafikverket. Vi är mogna för detta nu och har lärt oss otroligt mycket. Samverkanskonceptet ligger helt rätt i tiden, riskerna fördelas mellan beställare och entreprenör på ett mer rimligt och skäligt sätt. i branschen är man också positivt nyfiken och väldigt intresserad.
Det här handlar om samverkan och Norrströmstunneln, den enskilt största delen i Projekt Citybanan med en budget på 1,6 miljarder och det första riktigt stora anläggningsprojektet som drivs som ett samverkansprojekt mellan beställaren Trafikverket, konstruktören WSP och entreprenören NCC. Samverkan, eller partnering, är inget nytt fenomen i byggbranschen. I USA och England har man länge arbetat på det sättet och i Sverige väljer bl a NCC ofta driftsformen främst i husbyggen. Ett avgörande skäl är att man vill minimera antalet riskprojekt, dvs de projekt som slutar med konflikter och bråk om pengar. Idag ser många samverkan som en framtidsmodell. Jag träffar Lars Pehrsson, Jan Udén och Peter Dahl i Trafikverkets lokaler på Vattugatan 17 mitt i Stockholm för att prata om detta samverkansprojekt som drog igång i oktober 2008 då kontraktet skrevs. Lars Pehrsson är projektledare på Trafikverket och konsult i Projekt Citybanan, Peter Dahl är biträdande projektledare och ansvarig för anläggningsentreprenaderna i city och Jan Udén är projektchef på NCC och basar över 150 man i Norrströmstunneln.
[faktaruta]
FAKTA Projekt Citybanan:
- 6 km lång tunnel för pendeltågstrafik
- Klart 2017
- 16,8 miljarder i budget
- 3 stationer: Stockholm Södra, Stockholm City, Stockholm Odenplan
- 1,8 km rulltrappor
- 2 500 personer arbetar som mest med bygget.
- 6 arbetstunnlar används under byggtiden
- 1400 meter lång järnvägsbro över spårområdet i årsta.
[/faktaruta]
Stor skillnad mot vanlig entreprenad
Jag får några minuter med Jan Udén medan vi väntar på de andra. Han berättar att även om NCC arbetat med samverkansprojekt länge så är detta något helt nytt för honom som jobbat med stora anläggningsprojekt i traditionella entreprenader i 20 år, både i Sverige och utomlands.
– För mig är det stor skillnad mot en vanlig entreprenad, säger Jan. Här är vi mera lösningsorienterade och har faktiskt inga ekonomiska surdegar alls idag. Vi som entreprenör är med på ett tidigt stadium och kommer överens. Fram till idag har vi gjort 38 % av arbetet – allt enligt tidplanen. Visserligen har vi inte sett slutet än, men det är ändå rätt ovanligt för projekt att inte ha någon surdeg.
Vad samverkar ni kring?
– Vi samverkar kring projektets utförande t ex ekonomi, tidplanering och kvalitet, fortsätter Jan. Vi delar på budget och tidplan och har samma intresse och incitament för att komma fram i tid. Till skillnad från en vanlig entreprenad är vi också med i projekteringsfasen. När WSP, dvs konstruktörerna, har tagit fram bygghandlingarna granskar vi dem och lägger våra synpunkter och försöker få med byggaspekten redan tidigt.
Hur fungerar det?
– Vi har lärt mycket av varandra, vi och Trafikverket. Det har blivit input från båda parter, påpekar Jan. Genom att vi tillsammans kommit på smarta lösningar i ett tidigt skede har vi också kunnat göra en del billigare. Ungefär var sjätte månad har vi samverkansworkshop då vi värderar hur vi jobbar och tar upp problem och frågor som t ex hur man tolkar kontrakt och projektering etc. Vi går igenom allt och ser hur vi kan gå framåt. Ett plus är att Trafikverket på det här sättet kontinuerligt kan utvärdera vårt arbete på olika nivåer och vi i vår tur får feedback om hur vi kan bli bättre. Och vi får en tidig feedback, vilket är skönt, inte synpunkter efter fem år.
[faktaruta position="vänster"]
Jan Udén
Lars Pehrsson
[/faktaruta]
Norrströmstunneln är ett exceptionellt projekt
När Lars Pehrsson och Peter Dahl kommer inleder jag med att fråga hur det hela började och varför man valde samverkansformen.
– Citybanan, och i synnerhet Norrströmstunneln, är ett exceptionellt projekt på många sätt, berättar Lars Pehrsson. Här spränger vi en anläggning under centrala Stockholm i direkt anslutning till tunnelbana och stationer med trafikanter och spårtrafik. Arbetet påverkar många och vi är beroende av ett gott samarbete med SJ och SL och med hotell, kyrkor, kulturbyggnader och en stor allmänhet. För att klara arbetet på bästa sätt och minimera vår omgivningspåverkan, krävs det en hel del av oss som bygger.
Entreprenören med i planeringen
Just komplexiteten i projektet var avgörande när Trafikverket här valde en annan entreprenadform istället för den traditionella. Man insåg tidigt att detta inte kunde bli någon vanlig upphandling och att det skulle vara en klar fördel att ha med entreprenören redan i planeringen.
– Normalt sett har vi projekterat klart när vi går ut och handlar upp en entreprenad, fortsätter Lars. Och vi har då alla förutsättningar klara och noggrant specificerade i ett kontrakt som entreprenören kan prissätta. Men i det här fallet valde vi istället att lägga upp ett kontrakt med en ersättningsform som möjliggör för oss och för entreprenören att tillsammans reglera förutsättningar och hantera och lösa utmaningar under arbetets gång. Vi ville ha en vettig, kostnadseffektiv och rimlig framdrift.
Förståelse för projekteringen
– Redan i projekteringen hade vi ett nära samarbete med entreprenören och vi hjälptes åt att granska handlingarna, inflikar Peter. Vi hade ett möte mellan projektören och entreprenören och kunde på det sättet, tycker vi, skapa en stor förståelse för projektörens inriktning och vad det är för saker som är värda och viktiga att tänka på i projekteringen. Där säkrade vi mycket av riskproblematiken som finns kring komplexiteten i anläggningen.
Ett annat sätt att jobba på
– Jag har jobbat som entreprenör i många år, men aldrig på det här sättet faktiskt, berättar Lars vidare. Vi i branschen är nog mogna för det här nu. Det har funnits projekt, framför allt i slutet av 90-talet, som var väldigt jobbiga och där det historiska och strukturella sättet att jobba inte längre fungerade. Efter t ex Södra länken-projektet, där det blev en del problem, sa vi oss, både beställare och entreprenörer, att så här kan vi inte jobba. Vi måste hitta ett annat sätt. Det här konceptet ligger helt i tiden. Här fördelar vi riskerna mellan beställare och entreprenörerna på ett mer rimligt och skäligt sätt.
Det krävs en kompetent beställare
– Men en sak är viktig i det här sammanhanget, påpekar Jan. Det krävs en väldigt kompetent beställare i ett samverkansprojekt. Det är en framgångsfaktor. Man ska inte tro att det går att köpa samverkan och erfarenhet. Det finns exempel där beställaren inte är kompetent och risken är då stor att man faller in i det gamla misstroendet.
Samverkan även mellan yrkesgrupperna
– En annan sak som också är värd att påpeka är att vi ju även har samverkan mellan yrkesgrupperna, fortsätter Jan. Något som inte heller alltid är så lätt. De har ofta hårda relationer sedan tidigare och är vana att var och en gör sitt och sedan går hem. Nu ska de jobba tillsammans, ha gemensamma informationer och vara med i projektet på ett annat sätt än tidigare. Men yrkesgrupperna tycker det är positivt att jobba på det här sättet och vi har fått väldigt mycket positiv feedback i enkäterna från dem.
Hur får ni dem att jobba mer tillsammans?
– Vi försöker öka förståelsen för varandra och det man gör för helheten, säger Jan. Vi informerar om förutsättningarna, om vad som behövs för att vi tillsammans ska klara det här och att alla är viktiga. Det är inte bara ”tunneln” som ska köra sitt race, utan det går inte om inte andra får göra sitt jobb på ett bra sätt.
Ett förhållningssätt
– Är det inte i grund och botten ett förhållningssätt? frågar Lars. Om vi skriver ett kontrakt och är överens om att vi ska lyckas med projektet och sättet att arbeta tillsammans, så har vi, dvs arbetsledningen, ett förhållningssätt som självklart smittar av sig. Skulle Janne och jag börja tjafsa, då märks ju signalerna direkt och skyttegravsgrävandet börjar i alla led.
Vad har ni lärt hittills?
– Otroligt mycket, enligt Lars. Vi har varit öppna, ödmjuka och lyhörda åt alla håll och kanter. Vi måste ha alla med oss och driva det här projektet på ett sådant sätt att alla kan känna sig trygga och bekväma. Många av oss har jobbat länge i branschen, men vi brukar säga att i det här projektet slutar vi aldrig att lära oss.
– För mig är det är en utmaning att få ett team som trivs, som tycker det är roligt att gå till jobbet och få dem att stanna, fortsätter Jan. Vanligtvis har vi korta projekt, men nu har vi plötsligt ett sexårsprojekt, vilket betyder att man måste motivera folk på ett annat sätt än tidigare.
Om projektledning inom bygg och anläggning
Som avslutning kan jag inte låta bli att fråga om projektledning inom bygg och anläggning är en speciell sorts projektledning.
– Jag har faktiskt funderat lite och jag tror inte det, svarar Lars. Det är många som är projektledare idag, men jag tror att projektledning, vare sig det är i vår eller någon annan bransch, måste bygga på erfarenhet och kompetens. Och framför allt måste du ha den mänskliga kompetensen, dvs ledarskapet.
– En skillnad, mot t ex att vara projektledare inom industrin, är ju att vi har mer förändringar och fler överraskningar eftersom vi bygger i en befintlig miljö och får tampas med ständigt nya problem, säger Jan. Inom industrin arbetar man med långsiktiga strategier och långsiktiga förändringar i processer. Vi måste vara mycket flexibla i vårt sätt att jobba även om vi försöker komma bort ifrån att hela tiden jaga eldsvådor. Men ingen av oss kan komma till jobbet och veta hur dagen kommer att se ut. Det är lite skillnad.
– Jag håller med om det, avslutar Peter. Inom den fasta industrin är det annorlunda. Vi har inte riktigt samma förutsättningar. Vi försöker att nå dit, vi gör allt vad vi kan för att nå dit och vi kommer ju ofta ganska nära, men vi har ju ett visst mått av oförutsett som vi måste hantera.
Ramverk för nyttorealisering ska effektivisera offentlig verksamhet
2009 fick E-delegationen i uppgift av regeringen att ta fram en modell för att beräkna nyttan och kostnaden för utvecklingsprojekt inom offentlig sektor.
Miljardbelopp investeras varje år på IT och verksamhetsutveckling i offentlig sektor. En sektor som ska erbjuda tjänster till medborgare och företag, offline som online. Den ska dessutom stå för öppenhet och transparens och aktörerna ska gärna samverka sinsemellan samtidigt som den egna verksamheten ska effektiviseras.
[faktaruta]
Elektronisk förvaltning är verksamhetsutveckling inom offentlig sektor som ska dra nytta av teknik kombinerad med ny kompetens och förändringar i organisationen. E-förvaltningen ska förbättra hur offentlig sektor bl a skapar internetbaserade tjänster för allmänheten.
[/faktaruta]
När antalet samverkansprojekt i offentlig sektor växer, växer också kraven på beslutsunderlag och hur nyttan med vissa satsningar definieras och följs upp. Därför har E-delegationen tagit fram ett ramverk för nyttorealisering. Kortfattat är syftet med nyttorealisering att åstadkomma den förväntade effekt en satsning ska ge. I E-delegationens vägledning till nyttorealisering finns allt från förslag på organisationsstrukturer och goda exempel, till checklistor och dokumentmallar.
Hur lyckas med nyttorealisering?
En grundläggande förutsättning för att införa nyttorealisering är att ledningen erkänner behovet och uttalar sitt stöd för processen. En annan är att satsa på att ta fram tydliga effektmål och nyttor kopplade till kommande satsningar på verksamhetsutveckling.
E-delegationen bildades 2008 för att ta ett grepp på e-förvaltning inom myndigheter, kommuner och landsting och för att skapa bättre möjligheter för myndigheter att samverka. I E-delegationen sitter 16 representanter från myndigheter och Sveriges Kommuner och Landsting som i sin tur arbetar med en rad arbets - och referensgrupper.
I mitten av mars 2012 tilldelades E-delegationen 2,7 miljoner kronor för att genomföra förstudierna Effektivare informationsförsörjning och Mina fullmakter.
“Vägledning i nyttorealisering” med exempel på hur modellen kan införas finns här.
Debatt: projektmetodikens betydelse
Vad roligt att vår artikel om Toppfeber väcker debatt, såväl i ett renodlat debattinlägg av Ylva Eriksson som av kommentatorer i anslutning till vår artikel! Jag/vi ser fram mot en fortsatt diskussion om vad som går att lära sig från K2 och andra situationer som erbjuder liknande eller andra lärdomar.
För att vara tydlig så gjorde i synnerhet österländska klättrare otroliga räddningsförsök på K2, i flera fall risk för det egna livet och i rent hjältemod. ”Icke-hjälps fallet” (David Shaw), som nämns i den första artikeln inträffade på Everest, ska inte ses som ett typiskt klättringsbeteende – på samma sätt som toppfeber, grupptänkande, eskalerande beslutsfattande inte inträffar i alla situationer – oavsett om det är traditionella eller icke-traditionella projekt.
Projektmetodikens betydelse
Lärdomarna om toppfeber handlar inte om ett regelrätt angrepp på traditionell projektmetodik. Projektmetodik är en viktig del i utförandet av ett projekt, oavsett om det sker på havsnivå eller på en den högsta av punkter. Metodik skapar såväl riktning som innehåll för vad som ska göras och när marginalerna är små är en tydlig metodik ett krav på ett effektivt utförande (effektivt är dock inte alltid detsamma som framgångsrikt). När det kommer till metodik är bergsklättringsexpeditioner extremt välplanerade projekt där näst intill varje enskilt steg är planerat och kontinuerligt bedömt. Det handlar om mycket tydliga planer, riskbedömningar och uppföljningar. Inte minst för att komma ner med livet i behåll, men också för att överhuvudtaget kunna nå toppen.
Vad som inträffade på K2 är, som Ylva skriver, ett utfall av att man i viss mån gick från metodiken när man bedömde att den fortfarande beskrev situationen på ett korrekt sätt och att det därför inte fanns någon anledning att vända om. Ett sätt att se på händelserna är därför att klättrarna som fortsatte i viss mån gick mot den förutbestämda planen, bl a när de fortsatte trots avsaknaden av rep och tidigare förseningar. Ett annat sätt att se på situationen var att vädret var bra och att metodiken skulle göra det möjligt att återvända om än med en högre, men ändock accepterad, risk. I slutändan var det dock isen som kollapsade som fällde avgörandet – tillsammans med alla små beslut som fattats på vägen.
En del av vårt argument är därför att beteendet – och händelserna – var en följd av kollektiva vardagliga ”icke-beslut” hos de inblandade klättarna. Vad vi menar är att de individuella klättrarna inte fattade egna beslut, utan drogs med i den allmänna strävan att nå toppen. På det sättet förklaras inte beslutsprocessen av att projektet förblev ”öppet” ändå in i slutet. Under det slutgiltiga toppförsöket agerade de enskilda klättrarna som sina egna projektledare, beställare och utförare. Kollektiva icke-beslut ska därför inte betraktas som en öppen demokratisk beslutsprocess eftersom det inte var frågan om ett konkret beslutstillfälle annat än några få ytterst korta ordväxlingar mellan ett fåtal individer i den stora gruppen. Istället för att ta sitt individuella beslutsansvar, fortsatte klättrarna eftersom metodiken bedömdes hålla samtidigt som majoriteten av de andra fortsatte.
Individuellt ansvar och icke-beslut med långtgående konsekvenser
Fredrik var en av de klättrare som tillsammans med Erik Meyer tidigt under toppförsöket bestämde sig för att vända om, trots att detta spolierade deras möjligheter att nå toppen och månader av förberedelser och stora summor pengar skulle gå förlorat. Detta visade sig vara ett korrekt beslut. Att våga fatta beslutet att gå mot strömmen kräver ett stort personligt mod och det är inte förrän resultatet har kommit, som man vet huruvida det var ”rätt” beslut eller inte.
Det är inte lätt att avgöra vilket beslut som är rätt. Det framgår även ur Ylvas erfarenhet, där hon kräver att experten ska köra igång linjen trots att styrningen inte var färdig. I hennes fall resulterade det i att linjen kunde tas i bruk om än med viss inkörningsproblematik, vilket givetvis är bra. Andra exempel som tas upp i hennes debattinlägg inkluderar kritiska IT-system som riskerar patientens liv om de inte fungerar. I litteraturen behandlas i synnerhet det senare inom ”High Reliability Organizations” och ”Normal Accidents” litteraturen som sedan 1980-talet studerat kritiska organisationer med små marginaler, ex vis kärnkraftverk, hangarfartyg, kärnvapensystem (Perrow, 1984; Sagan, 2004; Weick & Roberts, 1993)*. Ämnet har även i viss utsträckning berörts inom projektlitteraturen (Denyer et al., 2011, Brady, 2010 #2095).
Vad dessa studier fann var att i sammanhang, där det inte finns utrymme för några misstag, ex vis kärnkraftverk eller kritiska IT-system, går det inte att endast förlita sig på en förutbestämd metodik. En sådan är givetvis en förutsättning för stora delar verksamheten, men när något oväntat inträffar – och det kommer det förr eller senare att göra – måste det bl a finnas marginal för att hantera avvikelsen skilt från andra aktiviteter. Men då måste också – och det är viktigt för poängen i vår artikel – ansvaret tryckas ner i organisationen till dem som utför arbetet, dvs en grupp eller en individ. Genom att trycka ner ansvaret för att lösa uppgiften, tas situationen i större beaktande istället för ett förutbestämt handlingssystem som utgår från kända potentiella problem. Ett handlingssystem, dvs en plan, är bra på att effektivt hantera det kända, men kan per definition inte hantera det okända annat än genom att ge en vägledning som avvikelsehanterande aktiviteter kan förhålla sig till.
Ylvas erfarenhet av att som projektledare kräva ett igångsättande, är långt ifrån unik och oftast går det säkert bra. Det finns dock motsvarande situationer, där resultatet är mindre lyckat, speciellt i s k ”högriskorganisationer” (IT-system, kärnkraft osv). Det kanske tydligaste exemplet är hämtat ur ”HRO/NAT” litteraturen och handlar om uppskjutningen av rymdfärjan Challenger (Vaughan, 1996; Vaughan, 1999). Det säger sig självt att utvecklingen och uppskjutningen av en rymdfärja ställer krav på felfri utveckling och utförande i minst lika stor utsträckning som igångsättandet av en fabrik eller ett datorsystem. Det är bokstavligen miljontals delar och delsystem som ska samverka för att uppskjutningen ska vara framgångsrik. I Challenger-fallet är också tidsfönstret för uppskjutningen väldigt kort. Uppskjutningen måste göras vid precis rätt tillfälle när jorden är placerad på ett så gynnsamt sätt som möjligt i förhållande till målet, annars blir kostnaderna enorma. Inför uppskjutningen uttryckte en grupp tekniker farhågor om huruvida O-ringarna skulle klara av påfrestningarna då de uppvisat stort slitage i tidigare tester. Slitaget normaliserades av ledningen i olika steg och under ett antal tester, där det ställdes krav på att teknikerna skulle rätta in sig i ledet. De rättade in sig under protest. Med facit i hand vet vi att uppskjutningen slutade i en gigantisk katastrof. Rymdfärjan sprängdes inför stor publik. Skulden kunde sedermera hänföras till O-ringarnas slitage. Poängen med detta fall, och med K2, är att det måste finnas utrymme för att dra i handbromsen, säga från och ta ett eget individuellt beslutsansvar.
Lika lite som det finns utrymme för ett känslomässigt egensinnigt agerande under igångkörningen av ett IT-system, lika lite finns det utrymme på K2. Det är också vår poäng. Det är när det är känslorna som styr som det kan gå tokigt. Känslorna handlar delvis om att man är ”såååå nära” och därför vill fortsätta, men också om att obetydliga aktiviteter och beslut kan ha stor betydelse. Dessa vardagliga aktiviteter inkluderar att befinna sig i en grupp som fortsätter och själv bidra till det kollektiva ”icke-beslutet” att fortsätta. Genom att fortsätta är var och en och alla tillsammans en ”ond” förebild för de andra, en variant på grupptänkande. Vad som är intressant är att en fast metodik och en orubblig tro på den, riskerar att producera precis samma resultat som toppfeberbeteendet. Istället för att ifrågasätta huruvida metodiken visar på rätt väg, misstas metodiken för den ”sanna enda vägen”, vilket leder till att man riskerar att kollektivt fortsätta framåt, i synnerhet när målet är nära.
Jag tror personligen att lärdomarna i den här diskussionen både kan hämtas från metodikens värld men också från människors beteende i pressade situationer. Det finns lärdomar som kan utnyttjas i utförandet av expeditioner och lärdomar som gäller för mer traditionella projekt. Jag/vi ser fram emot en fortsatt diskussion.
* Här finns en del referenser för den intresserade:
- Denyer, D. & Kutsch, E. & Lee-Kelley, E. L. & Hall, M. (2011) Exploring reliability in information systems programmes. International Journal of Project Management.
- Perrow, C. (1984) Normal Accidents: Living with High Risk Technology, Princeton, Princeton University Press.
- Sagan, S. D. (2004) The Problem of Redundancy Problem: Why More Nuclear Security Forces May Produce Less Nuclear Security. Risk Analysis, 24 (4), 935-946.
- Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA, University of Chicago Press.
- Vaughan, D. (1999) THE DARK SIDE OF ORGANIZATIONS: Mistake, Misconduct and Disaster. Annual review of Sociology, 25 (1).
- Weick, K. E. & Roberts, K., H. (1993) Collective Mind in Organizations: Heedful Interrelating on Flight Decks. Administrative Science Quarterly, 38 (3), 357-381.
Debatt: bergsbestigning är inte ett traditionellt projekt
Markus Hällgren och Fredrik Sträng menar i sin artikel Toppfeber - konsten att vända om att traditionella projekt kan dra tre lärdomar av den bergsbestigning som genomfördes på K2, 2008.
- Alla har ett individuellt ansvar
- Även icke-beslut är ett beslut för andra individer
- Vardagliga beslut kan ha långtgående konsekvenser
Utifrån min erfarenhet av traditionella projekt och det som berättas om bergsklättring i artikeln (som jag dock inte har personlig erfarenhet av), drar jag helt andra slutsatser. Jag anser att det är just när klättringsexpeditionerna gör avsteg från klassisk projektmetodik som de hamnar i de problem som beskrivs.
Individuellt ansvar
Många projekt avslutas med en kraftsamling, som hela projektet är inriktat på att genomföra. Det kan vara ett par timmars direktsänd TV-show eller ett par veckor för driftsättning av en ny fabrik. Mycket av det som utförs i projekten är planering och förberedelser inför Dagen D. Själva projektarbetet präglas av samarbete och nästintill demokrati. Men under den stora Dagen, däremot, går projektmedlemmarna in i sina planerade roller, fattar alla beslut som behövs för rollen, men är också beredda på att lyda order som soldater. Får ljusteknikern order från projektledaren att släcka ljuset under direktsändning, då släcker han, utan diskussioner eller individuellt ansvar.
Vid en igångkörning av en board-fabrik för några år sedan hade igångkörningsledaren fattat beslut att det var dags att köra linjen på riktigt, med träfiber, en viss dag. Hydraulikexperten protesterade. Han var inte färdig med styrningen av pressen. Då fick jag som projektledare förklara att detta var en order och att han fick försöka köra pressen så gott det gick. Fiber kördes genom linjen och pressen fungerade, om inte felfritt, så i alla fall bättre än vi hade vågat hoppas.
Ickebeslut och långtgående konsekvenser
När man jobbar med kritiska IT-system, t ex stordatorerna som kör Organdonationsregistret och Brottsregistret, finns inget utrymme för misstag. Systemen måste fungera. Att missa chansen till en organdonation kan leda till långtgående konsekvenser. En patients liv kan hänga på datorsystemet.
Runt millennieskiftet fanns det bara två nätter per år, då man kunde göra t ex en uppgradering av operativsystemet, eftersom det skulle vara i funktion all annan tid. Efter uppgraderingen måste allt åter fungera perfekt. Att ”ta ner” systemet tog 1 timme och lika lång tid att sätta upp det igen. Av ett 6-timmars stopp, hade vi alltså 3 timmar på oss för att testa systemet, felsöka och åtgärda ev. fel. Kl 4.00 på morgonen, två timmar innan systemet skulle vara igång, måste beslut fattas: uppdateringen har lyckats och vi kan gå hem och sova eller den har misslyckats och vi måste ägna två timmar sätta upp det gamla, säkra, operativsystemet igen. Då fanns inget utrymme för en programmerare med toppfeber som är ”så hääär nära att lösa problemet” och vill ha ytterligare en kvart. Är inte systemet OK kl 4.00, får man göra om proceduren om ett halvår istället. Backningsplanen var helig.
I en klättringsexpedition behöver man säkert en mer detaljerad backningsplan. Man hade en tidplan för dagen, så man visste alltså var man skulle befinna sig vid en viss tid för att expeditionen skulle gå bra. Problemet var bara att man inte betraktade den som helig, utan var beredd att låta känslorna och toppfebern styra.
Att bestiga K2…
I en K2-expedition är dagen man ska bestiga toppen en typisk D-dag. Men att döma av artikeln har inte expeditionsledaren samma befogenheter och ansvar som en traditionell projektledare. Och vem är egentligen beställaren? Att det verkar finnas så mycket utrymme för både ”kollektiva och individuella beslut” i kritiska lägen tyder på att det är själva styrgruppen man är ute och klättrar med. Med kännedom om irrationella beslut i kritiska lägen, med toppfeber och höjdsjuka, kanske man borde betrakta de som anmälde sig till expeditionen som beställare/styrgrupp, medan samma personer i sista etappen upp mot målet, bara ska vara en projektgrupp för genomförandet, styrda av kontrakt de skrivit på ”i nyktert tillstånd” samt av projektledaren och projektplanen? En projektplan som de givetvis har påverkat och bidragit till själva, men då som ”nyktra”, längre ner på berget.
I sådana kontrakt borde rimligen ingå åtaganden om att hjälpa varandra ner ifall det behövs. Blir någon sjuk eller skadad måste hela gruppen ställa upp. Vägrar någon, bör projektledaren vända hela expeditionen. Visst är målet att nå toppen viktigt, men man bör i nyktert tillstånd överväga om man kan leva med sig själv som den som svek och lämnade en kompis att dö.
Om en bergsbestigning är ett projekt, med månader av förberedelse, stora pengar och t o m människoliv på spel, ja då borde projektplanering och projektledning, även i kritiska lägen, användas. Inte för någon princips skull, utan bara för att det fungerar, i detta fall som ett medel att nå målets andra del: Bestiga toppen och komma helskinnade ner”.
Artikelförfattarna menar att ”normala” projekt har något att lära av de misslyckade bergsbestigningarna. Det må så vara, men eftersom det gäller människoliv här, tror jag att bergsklättrarvärlden skulle fundera lite över om det finns sätt att bemästra toppfebern som redan provats med framgång i ”normala” projekt. Det finns det.